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08.11.2018 Kein Anspruch auf Kostenübernahme durch eine Auslandskrankenkasse bei lückenhaftem Vorlegen der Belege
Das AG München entschied: Nur wenn der Auslandskrankenkasse auszureichende Belege über die Behandlungen vorgelegt werden, müssen die Behandlungskosten an den Versicherungsnehmer erstattet werden.
Geklagt hatte ein 42-jähriger, der mit seinen zwei 5 jährigen Zwillingssöhnen eine Pakistanreise angetreten hatte. Anfang des Jahres 2015 hatte er eine Auslandskrankenversicherung abgeschlossen, die er drei Monate später - nach der Reise - beanspruchen wollte. Der Kläger trug vor, er und seine Kinder hätten während der Reise an erheblichen Magen-Darm-Beschwerden gelitten. Durch die Behandlungen seien Kosten in Höhe von 150.060 pakistanischen Rupien, umgerechnet 1.343,75 EUR, entstanden. Der Kläger reichte eine Schadensmeldung bei seiner Auslandsversicherung ein, und verlangte die Erstattung der Behandlungskosten.
Die Versicherung weigerte sich, die Kosten zu übernehmen. Die vom Kläger eingereichten Belege seien unzureichend. Aus ihnen ginge nicht einmal hervor, an welchen Erkrankungen der 42-jährige und seine Söhne wirklich gelitten hatten, und wie genau die Behandlungen erfolgt waren.
Die Versicherung bezog sich bei der Ablehnung der Kostenübernahme auf die allgemeinen Versicherungsbedingungen, aus denen hervorgehe, dass alle eingereichten Belege zumindest den Namen des zu Behandelnden, sein Geburtsdatum, den Behandlungsgrund und eine Auflistung der ärztlichen Leistungen enthalten müssen.
Um die Korrektheit der eingereichten Belege zu überprüfen, beauftragte die Versicherung einen speziellen Ermittlungsdienst. Durch diese Nachforschungen entstanden der Versicherung Kosten in Höhe von 250 EUR. Das Ergebnis: Die Versicherung war von der Echtheit der Belege nicht überzeugt. Sie behauptete, der Versicherungsnehmer hätte die Belege teilweise gefälscht, teilweise seien die Nachweise von einer Institution erstellt worden, die so gar nicht mehr existiere. Die Versicherung erhob ihrerseits Klage gegen den 42-jährigen auf Erstattung der durch die Nachforschung entstandenen Kosten.
Das AG München wies die Klage des Vaters ab: Es sei dem Kläger nicht gelungen, den genauen Hergang der Behandlungen zur Überzeugung des Gerichts nachzuweisen. Zwar seien die Darstellungen über die plötzlichen Erkrankungen des Klägers und seiner Söhne glaubhaft, die weiteren Ausführungen jedoch gekennzeichnet von detailarmen Berichten und deshalb wenig präzise. Zweifellos ließe sich aus den eingereichten Unterlagen gerade nicht feststellen, welche Diagnosen die Ärzte in Pakistan getroffen hatten, oder welche Behandlungen aufgrund dessen durchgeführt wurden. Zudem gebe es keinen Nachweis darüber, dass der Kläger die Kosten der Behandlungen in Höhe von 150.060 Rupien wirklich bezahlt habe. Das AG München stellte fest: Ein Anspruch auf Kostenübernahme gegen die Versicherung besteht nicht.
Gleichzeitig wies das Gericht auch die Klage der Versicherung ab: Ob die eingereichten Belege wirklich gefälscht seien, könne nicht mit Sicherheit festgestellt werden.
Nach: becklink 2008301

10.10.2018 Gesetzentwurf für schnellere Arzttermine und ein größeres Sprechstundenangebot (TSVG)
Viele gesetzlich Versicherte mussten bislang mit langen Wartezeiten rechnen, wenn es um die Vereinbarung eines Arzttermins ging. Damit soll jetzt Schluss sein. Das Bundeskabinett beschloss am 26. September 2018 den Entwurf des Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG). Das Gesetz soll - so ist es vorhergesehen - im Frühjahr 2019 in Kraft treten. Ziel des TSVG ist es, eine "qualitativ gute und gut erreichbare medizinische Versorgung aller versicherten Patienten und Patientinnen“ zu erreichen.
„Gesetzlich Versicherte warten oft zu lange auf Arzttermine. Das wollen wir ändern. Und zwar zusammen mit den Ärzten. Deswegen sollen diejenigen besser vergütet werden, die helfen, die Versorgung zu verbessern. Dann lohnt es sich für Ärzte auch, Patienten zeitnah einen Termin zu geben“
 Bundesgesundheitsminister Jens Spahn
Das TSVG soll die Aufgaben der Terminservicestellen erweitern. So sollen sich diese zu Servicestellen für ambulante Versorgung und Notfälle weiterentwickeln. In Zukunft sollen die Terminservicestellen den gesetzlich Versicherten unter anderem bei der Terminvermittlung zu Haus- und Kinderärzten, sowie bei der Suche nach einem dauerhaften Haus- / Kinder und Jugendarzt helfen. Darüberhinaus soll es die bundesweite Notdienstnummer 116117 geben, welche rund um die Uhr zu erreichen sein wird. Des Weiteren sollen Arzttermine zukünftig auch online und per App vereinbart werden können.
In Gebieten, in denen eine Unterversorgung an Arztpraxen besteht, sind die Kassenärztlichen Vereinigungen nach dem TSVG verpflichtet, eigene Praxen zu eröffnen oder alternative Versorgungsmöglichkeiten anzubieten.
Ziel des Gesetzesentwurfs ist zudem eine deutliche Erweiterung des Sprechstundenangebots von niedergelassenen Ärzten, sowie eine Erweiterung des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung. Niedergelassene Ärzte müssen zukünftig 25 Stunden pro Woche an Sprechstunden anbieten (wobei Hausbesuchszeiten angerechnet werden). Fachärzte, die zur grundversorgenden und wohnortnahen Versorgung zählen - z-B. konservativ tätige Augenärzte- müssen mindestens 5 Stunden pro Woche eine sogenannte „offene Sprechstunde“ anbieten, zu der Patienten auch ohne vorherige Terminvereinbarung kommen können. Die Einhaltung dieser Sprechstundenzeiten soll durch die Kassenärztliche Vereinigung kontrolliert werden.
Damit die Ärzte einen Anreiz haben, die Ziele des TSVG zu unterstützen, werden sie entsprechend vergütet. Für Leistungen, die in den offenen Sprechstunden erfolgen, erhalten Ärzte Zuschläge von mindestens 15 % auf die Grundpauschale. Die erfolgreiche Vermittlung eines Facharzt-Termins bringt einem Hausarzt einen Zuschlag von mindestens 5 Euro.
Eine Erweiterung des Leistungsangebots der gesetzlichen Kassen zeigt sich unter anderem an folgenden Punkten:
Versicherte mit einem substantiellen HIV Infektionsrisiko erhalten nach dem TSVG einen Anspruch auf die erforderliche ärztliche Beratung. Die Kosten für Untersuchungen und Arzneimittel sollen künftig von den Krankenkassen übernommen werden.
Außerdem sollen alle Patienten und Patientinnen zukünftig die Impfstoffe aller Hersteller in der Versorgung zur Verfügung stehen haben. Auch wird der Leistungsanspruch auf künstliche Befruchtung nach dem TSVG ausgedehnt.
Das TSVG verpflichtet zudem alle Krankenkassen, bis spätestens 2011 für ihre Versicherten die elektronische Patientenakte anzubieten. 
Nach: Gesetzentwurf der Bundesregierung - Entwurf eines Gesetzes für schnellere Versorgung und bessere Termine (Terminservice- und Versorgungsgesetz) 
(Anlehnung an FD-MedizinR 2018, 411245, beck online) 

01.10.208 Eine Krankenversicherung darf Patienten auf vermutete Behandlungsfehler hinweisen
Das OLG Köln entschied mit zwei Beschlüssen vom 25.06. und 22.08.2018: Eine private Krankenversicherung darf einen Patienten auf einen vermuteten Behandlungsfehler eines Arztes aufmerksam machen.
Im vorliegenden Fall hatte die Krankenversicherung einer Patientin die Erstattung der Kosten für eine Zahnarztbehandlung versagt, da sie der Meinung war, der behandelnde Zahnarzt hätte beim Setzen des Implantats die Wurzelreste nicht vollständig entfernt, weshalb ein dauerhafter Behandlungserfolg nicht zu erwarten sei. Der Zahnarzt verstand diese Äußerung der Krankenkasse als Beschädigung seines guten Rufs in Fachkreisen. Zudem werde so das Verhältnis zu seinen Patienten gestört. Der Arzt beantragte gerichtlich die Unterlassung solcher Behauptungen durch die Versicherung. Seine Klage blieb in beiden Instanzen erfolglos.
Nach Auffassung des Gerichts war in diesem Fall nicht einmal zu klären, ob der Zahnarzt tatsächlich Wurzelreste nicht gänzlich entfernt, und dadurch einen dauerhaften Behandlungserfolg unmöglich gemacht hatte. Es mangelte der Klage des Zahnarztes bereits am Rechtsschutzbedürfnis. Der Senat folgte in seiner Begründung der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs, nach welcher der Ablauf eines rechtsstaatlich geregelten Verfahrens nicht schon dadurch beeinflusst werden darf, dass ein am Verfahren Beteiligter (die Krankenkasse) eine Beschränkung seiner Äußerungsfreiheit durch Unterlassungsansprüche erfährt. Durch eine solche Beschränkung der Äußerungsfreiheit darf es danach zudem nicht schon zur Vorwegnahme des Ergebnisses eines solchen Verfahrens kommen. Alleine das Ausgangsverfahren - in diesem Fall das Verfahren über die Erstattung ärztlicher Behandlungskosten -  soll nach dem Bundesgerichtshof klären, inwiefern das Vorgebrachte wahr und erheblich sei.
Nach dem OLG Köln sei die Krankenversicherung der Patientin gesetzlich dazu verpflichtet gewesen, die medizinische Notwendigkeit der Behandlung zu überprüfen. Gegebenenfalls gehöre dazu auch die Überprüfung der Richtigkeit der Behandlung. Entscheidend sei im vorliegenden Fall vor allem, dass die Krankenkasse sich nur gegenüber der Patientin, nicht aber gegenüber einem größeren Personenkreis zu der Behandlung geäußert habe.
Nach: FD-MedizinR 2018, 411248, beck online 

22.09.2018 Bewegungsübungen sind keinem versicherten Risiko zuzuordnen.
Nach einem Urteil des Bundessozialgerichts sind häusliche Bewegungsübungen keinem versicherten Risiko zuzuordnen.
Der Kläger wurde aufgrund einer spastischen Halbseitenlähmung und eines gutartigen Tumors im Schädelinneren mehrfach operiert. Von Ärzten wurde dem Kläger über einen längeren Zeitraum hinweg empfohlen, „Bewegungsübungen“ mehrmals täglich durchzuführen. So könne man das Behandlungsergebnis sichern. Für die Übungen benötigte der Kläger Hilfe. Er nahm einen Pflegedienst in Anspruch, um mit dessen Unterstützung die Übungen durchführen zu können.
Die Pflegekasse hatte dem Kläger bereits länger Leistungen der Pflegestufe III gewährt, lehnte die Übernahme der Kosten für die Durchführung der Bewegungsübungen mit Hilfe einer Pflegekraft jedoch ab. Während die Kasse in der ersten Instanz zunächst auf Zahlung der Kosten in Höhe von 37.000 DM verurteilt wurde, verurteilte das Landesgericht Nordrhein-Westfahlen die Beklagte im Berufungsverfahren lediglich zur Zahlung von 6.760 DM.
Im Revisionsverfahren entschied das Bundessozialgericht letztlich: Solange die Maßnahmen, die als „Bewegungsübungen“ verordnet werden keine Behandlungspflege darstellen, sondern eher allgemein der gesundheitsbewussten Lebensführung dienen, darf dem Kläger kein Kostenerstattungsanspruch gegenüber der Pflegekasse zuerkannt werden. Als Behandlungspflege gelten nur die Pflegemaßnahmen, die erst durch eine bestimmte Krankheit erforderlich werden, die genau auf den Krankheitszustand des Versicherten ausgerichtet sind, und die einen Beitrag zur Heilung der Krankheit leisten - also alle „Krankheitsbekämpfungs-maßnahmen“.
Entscheidend für die Einstufung einer Maßnahme als „Behandlungspflege“ ist danach der konkrete Bezug zwischen den Maßnahmen und der Krankheit.
BeckRS 2006, 44854, beck online

15.09.2018 Beweislast

Im Bereich des großen Komplexes der Beweislastverteilung ist die Umkehr der Kausalitätsbeweislast wegen groben Behandlungsfehlers (§ 630 h V 1 BGB) – nach der Erstreckung dieser Kausalitätsbeweislastumkehr auf die Tierarzthaftung – nun auch (mit Grund) auf (nicht medizinische) Hausnotrufdienste erstreckt worden. Einen groben Behandlungsfehler kann es begründen, wenn – trotz des künftig wohl relativierten Fernbehandlungsverbots (oben I) – ein Arzt im Bereitschaftsdienst (zB am Wochenende) davon absieht, den Patienten persönlich zu untersuchen und sich darauf beschränkt, ihm nur telefonisch das Aufsuchen des örtlichen Facharztes am darauf folgenden Werktag zu empfehlen. Maßgeblich ist die Verletzung des medizinischen Sorgfaltsstandards (§ 630 a II BGB), dessen Unterschreitung im Hinblick auf die Sicherheit der Patienten auch künftig (ungeachtet standesrechtlicher Auflockerungen) haftungsbewehrt sein kann. (NJW 2018, 1725, beck-online)

07.09.2018 Selbständiges Beweisverfahren

Im Rahmen des selbstständigen Beweisverfahrens können Fragen zur Begutachtung gegeben werden, die die Aufklärungspflicht betreffen. Auch ergänzende Fragen sind (in den Grenzen des Rechtsmissbrauchs) möglich, es sei denn, es ist – allgemeinen Grundsätzen folgend – evident, dass der behauptete Anspruch nicht bestehen kann. Geht es um Behandlungsfehler, ist es nicht ausgeschlossen, auch wertende Aspekte im Rahmen eines selbstständigen Beweisverfahrens einzubringen. Denn sowohl der Annahme eines Behandlungsfehlers (in Gestalt einer Verletzung des medizinischen Standards) als auch (und erst recht) eines groben Behandlungsfehlers sind wertende Aspekte eigen. (NJW 2018, 1725, beck-online)

01.09.2018 Hypothetische Einwilligung

Im Kontext der hypothetischen Einwilligung kann nach Vereinbarung eines Wahlarztes keineswegs einfach davon ausgegangen werden, dass der Patient mit der Durchführung der Operation durch einen anderen als den benannten Wahlarzt einverstanden ist. Hier hilft der Behandlungsseite prinzipiell auch nicht der Einwand der hypothetischen Einwilligung (§ 630 h II 2 BGB), weil die Akzeptanz einer Abweichung vom Wahlarzt von vornherein nicht ohne Weiteres als plausible Alternative erscheint. Geht es um die Beachtlichkeit einer hypothetischen Einwilligung im Kontext einer möglichen Erweiterung einer Operation, soll es nicht darauf ankommen, ob der Patient nur wegen der Erweiterung einen plausiblen Entscheidungskonflikt geltend macht, sondern ob dies bezüglich des Gesamteingriffs geschieht. (NJW 2018, 1725, beck-online)