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Vorrang der vertragsärztlichen Versorgung vor der stationären Aufnahme

Das Bundessozialgericht entschied Anfang diesen Jahres: Ein Anspruch auf vollstationäre Behandlung besteht nur, wenn das Ziel der Behandlung anders nicht erreicht werden kann und die Aufnahme durch das Krankenhaus medizinisch erforderlich ist. 

 

Geklagt hatte ein Krankenhausträger. Die bei der Beklagten versicherte Patientin hielt sich vom 16. Bis zum 17 Mai 2013 stationär im Krankenhaus des Klägers auf und lies mehrere Behandlungen über sich ergehen. Unter anderem unterzog sich die Patientin einer Chemotherapie. Die beklagte Versicherung zahlte zunächst, rechnete allerdings später in Höhe des Rechnungsbetrages gegen andere Forderungen auf. Dabei bezog sich die Versicherung darauf, dass die Behandlungen auch ambulant möglich gewesen wären. 

 

Der Kläger hielt dem entgegen, der Vorrang der ambulanten Versorgung sei als Ausprägung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu sehen. Im Einzelfall sei aber gerade die stationäre Behandlung kostengünstiger für das Krankenhaus gewesen. Deshalb forderte er die Übernahme der Kosten für die Behandlungen durch die Versicherung.

 

Der Senat wies die Klage schon als unzulässig ab, weil der Krankenhausträger die Klärungsbedürftigkeit der betreffenden Rechtsfragen nicht hinreichend aufzeigte - die Sache sozusagen bereits „geklärt“ war. Dennoch beinhaltet das Urteil Ausführungen zur Sache: Ein Anspruch auf vollstationäre Behandlung besteht nach dem Bundessozialgericht nur, wenn die Aufnahme durch das Krankenhaus erforderlich ist. Dies ist dann der Fall, wenn eine teil- , vor- oder nachstationäre ambulante Behandlung die Behandlungsziele nicht erreichen kann. Die Erforderlichkeit der stationären Behandlung richtet sich dabei allein nach den medizinischen Erfordernissen. Es ist folglich irrelevant, ob eine stationäre Behandlung im Einzelfall kostengünstiger ist als ein ambulantes Vorgehen. Dies hatte das Bundessozialgericht bereits in mehreren, vorangegangenen Urteilen festgestellt. Ein Krankenhaus, dem ein Patient zur stationären Behandlung überwiesen wird, muss die Erforderlichkeit einer solchen Behandlung unter dem Gesichtspunkt der medizinischen Notwendigkeit prüfen. 

Nach: BeckRS 2018, 3480 und NZS 2014, 219; Beck online


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